IMPROVED CLINICAL STAGING SYSTEM FOR LOCALIZED PANCREATIC CANCER USING THE ABC Factors: A TAPS CONSORTIUM STUDY
Dekker EN, van Dam JL, Janssen QP, Besselink MG, DeSilva A, Doppenberg D, van Eijck CHJ, Nasar N, O’Reilly EM, Paniccia A, Prakash LR, Tzeng CD, Verkolf EMM, Wei AC, Zureikat AH, Katz MHG, Groot Koerkamp B; Trans-Atlantic Pancreatic Surgery (TAPS) Consortium.
J Clin Oncol. 2024 Apr 20;42(12):1357-1367. doi: 10.1200/JCO.23.01311.
L’adenocarcinoma duttale del pancreas diventerà dal 2023 la seconda causa di morte per tumore (Rahib L. et al, 2021). La sopravvivenza a 5 anni dei pazienti -considerando tutti gli stadi di malattia- è dell’11 % (Siegel R.L. et al, 2022) e la maggior parte dei tumori sono alla diagnosi in fase avanzata.
Nei casi localizzati alla diagnosi, è molto importante effettuare una stadiazione clinica accurata per definire la prognosi, guidare il trattamento multidisciplinare e selezionare i pazienti per eventuali trials clinici e gli attuali sistemi di stadiazione considerano soprattutto i criteri anatomici.
Il National Comprehensive Cancer Network (NCCN) classifica i pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas localizzato (non metastatico), sulla base dell’estensione anatomica del contatto vascolare, come:
- potenzialmente resecabile;
- borderline resecabile;
- oppure localmente avanzato.
Il sistema di stadiazione TNM dell’AJCC è basato sul diametro del T, sulla malattia linfonodale (N) e sulla presenza/assenza di metastasi a distanza (M). La stadiazione TNM spesso sottostadia l’estensione di malattia alla diagnosi, che viene meglio definita dal patologo dopo la resezione chirurgica. Per questo motivo, nel 2008 Katz e collaboratori dell’Università del Texas all’Anderson Cancer Center (Katz MHG et al, 2008) hanno delineato la classificazione ABC per prendere in considerazione, oltre ai fattori anatomici, anche quelli clinici. In questo paradigma, i pazienti potrebbero essere classificati clinicamente in base a:
A= fattori anatomici (malattia potenzialmente resecabile,borderline resecabile oppure localmente avanzata)
B= fattori biologici (valori del CA-19-9)
C= fattori clinici (comorbidità e condizioni del paziente).
La classificazione ABC potrebbe meglio caratterizzare i pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas localizzato con scarsa prognosi (pazienti con caratteristiche radiografiche sospette ma non diagnostiche per metastasi extra-pancreatiche (per esempio, lesioni epatiche o polmonari indeterminate), malattia N1 confermata, elevati valori di CA-19-9 oppure scarso PS) i quali potrebbero beneficiare di una chemioterapia neoadiuvante per trattare la malattia micrometastatica.
Il valore prognostico dei fattori combinati ABC non è stato validato.
Il primo obiettivo di questo studio è stato quello di valutare se i componenti della classificazione ABC siano fattori di rischio indipendenti in pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas localizzato che hanno ricevuto mFOLFIRINOX come trattamento iniziale (setting neoadiuvante).Il secondo obiettivo è stato quello di investigare il valore prognostico combinato dei fattori ABC in un nuovo sistema di stadiazione clinica.
METODI
In questo studio di coorte retrospettiva, sono stati valutati pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas localizzato trattati con FOLFIRINOX modificato come trattamento iniziale. La coorte comprendeva tutti i pazienti consecutive diagnosticati tra Gennaio 2012 e Dicembre 2019 presso 3 centri di riferimento statunitensi e 2 olandesi e dovevano aver ricevuto almeno un ciclo di mFOLFIRINOX. Venivano esclusi i pazienti sottoposti a chirurgia come primo trattamento oppure quelli che avevano iniziato uno schema di chemioterapia diverso dal mFOLFIRINOX.
La sopravvivenza globale era l’end point primario.
Una analisi multivariata secondo Cox, è stata usata per valutare l’impatto dei fattori ABC sulla sopravvivenza globale (OS).
RISULTATI
Sono stati analizzati 1.835 pazienti che avevano ricevuto almeno un ciclo di mFOLFIRINOX come trattamento iniziale di adenocarcinoma duttale pancreatico localizzato. Sulla base dell’imaging radiologico alla diagnosi, 365 pazienti (18,9%) vennero classificati come potenzialmente resecabili (PR), 531 (28,9%) come borderline resecabili (BR) e 958 (52,2%) come localmente avanzati.
Il valore basale di CA-19-9 è stato >500 U/mL in 559 pazienti (32,5%). Il PS sec.WHO era ≥ 1 in 1.100 pazienti (60,7%).
Il numero mediano di cicli di mFOLFIRINOX come trattamento iniziale è stato pari a 6. Dopo chemioterapia e ristadiazione, 888 pazienti (49%) sono stati sottoposti a radioterapia e 697 pazienti (38%) a chirugia con RO in 405 pazienti.
Una chemioterapia adiuvante è stata somministrata a 413/697 pazienti operati.
La sopravvivenza globale di tutti i pazienti è stata di 21,1 mesi (95% CI, 19,9-22,2). Il tasso di OS è stato:
- OS a 1 anno: 78,7% (95% CI, 76,8-80,6);
- OS a 3 anni: 29,1% (95% CI, 27,1-31,4);
- OS a 5 anni: 16,8% (95%CI, 14,9-18,9).
I fattori prognostici indipendenti basali di scarsa prognosi per la OS sono risultati essere:
- Stadio radiologico di malattia borderline resecabile (HR=1,26;95% CI 1,06-1,50) e di malattia localmente avanzata ( HR=1,71; 95% CI 1,45-2,02);
- Livelli di CA-19-9 >500 U/mL(HR=1,36; 95% CI 1,21-1,52);
- PS sec.WHO ≥ 1 (HR=1,31; 95% CI 1,16-1,47).
SISTEMA DI STADIAZIONE ABC
Il sistema di stadiazione ABC è stato sviluppato sulla base degli HRs assegnando un punto a ciascuno dei seguenti fattori prognostici (tumore resecabile, borderline resecabile, valori di CA-19-9 > 500, PS sec.WHO ≥ 1) e 2 punti al fattore anatomico di malattia localmente avanzata. I pazienti sono stati categorizzati in gruppi sulla base del punteggio totale, da 0 a 4. Solo 115 pazienti sono stati esclusi (6,3%) nei quali erano sconosciuti i valori basali del CA-19-9 o del PS.
La sopravvivenza mediana è risultata differente nei vari gruppi di pazienti con differenti score ( Figura 1).
Nella tabella 1 sono riportati i valori della sopravvivenza mediana e del tasso di OS a 5 anni nei vari sottogruppi in base allo score.
Anche se i pazienti con score 1 o 2 o 3 erano differenti nella combinazione dei fattori di rischio, la OS mediana di ciascun ABC score (1 o 2 o 3) sono risultati simili.
CONCLUSIONI
Da molti anni sono stati considerati importanti i fattori biologici oltre ai fattori anatomici nella stadiazione basale dei pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas localizzato. La Consensus dell’International Association of Pancreatology (IAP) nel 2017 ha stabilito che pazienti con malattia resecabile ma con CA-19-9 > 500 o con PS sec.WHO ≥ 2 al basale avevano maggiore probabilità di una ripresa precoce e di un beneficio limitato dalla chirurgia come trattamento primario e raccomandavano quindi in questi pazienti la somministrazione di una chemioterapia neoadiuvante, così come nei pazienti con malattia resecabile borderline.
Questo studio di coorte retrospettivo conferma che i fattori ABC sono fattori prognostici indipendenti per la sopravvivenza globale per tutti i pazienti con malattia localizzata sottoposti a chemioterapia neoadiuvante con mFOLFIRINOX.
I fattori prognostici indipendenti basali di scarsa prognosi per la sopravvivenza globale sono risultati essere:
- stadio radiologico di malattia borderline resecabile e di malattia localmente avanzata;
- livelli di CA-19-9 >500 U/mL;
- PS sec.WHO ≥ 1.
La stadiazione dei pazienti con adenocarcinoma duttale del pancreas localizzato alla diagnosi dovrebbe essere basata sui fattori anatomici, biologici (valori CA-19-9) e clinici (PS del paziente). Il sistema ABC rappresenta infatti un modo semplice e pratico di valutazione della prognosi dei pazienti con adenocarcinoma duttale della prostata con malattia localizzata nei quali è pianificata una terapia neoadiuvante con mFOLFIRINOX.
BIBLIOGRAFIA
Rahib L, Wehner MR, Matrisian LM, et al: Estimated projection of US cancer incidence and death to 2040. JAMA Netw Open 4:e214708, 2021
Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, et al: Cancer statistics, 2022. CA Cancer J Clin 72:7-33, 2022 3. Byrd DR, Brookland RK, Washington MK, et al: Cancer staging manual (Vol. 1024). MB Amin, SB Edge, & FL Greene (eds.). New York, NY: Springer 4.
National Comprehensive Cancer Network: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines): Pancreatic adenocarcinoma V.2.2023. 2023. https://www.nccn.org
Katz MHG, Pisters PWT, Evans DB, et al: Borderline resectable pancreatic cancer: The importance of this emerging stage of disease. J Am Coll Surg 206:833-846; discussion 846-848, 2008
Link all’abstract:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38315954/
