POSTMASTECTOMY RADIATION THERAPY: AN ASTRO/ASCO/SSO CLINICAL PRACTICE  GUIDELINE.

Jimenez RB, Abdou Y, Anderson P, Barry P, Bradfield L, Bradley JA, Heras LD, Khan A, Matsen C, Rabinovitch R, Reyna C, Salerno KE, Schellhorn SE, Schofield D, Taparra K, Washington I, Wright JL, Zeidan YH, Zellars RC, Horst KC.

Ann Surg Oncol. 2025 Sep 16. doi: 10.1245/s10434-025-18057-3

Link all’abstract

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40956531/

Free access-ASCO SPECIAL ARTICLES:

https://ascopubs.org/doi/pdf/10.1200/JCO-25-01747

Questa linea guida fornisce raccomandazioni sull’uso della radioterapia post-mastectomia (PMRT) nel trattamento del tumore della mammella. Le raccomandazioni aggiornate descrivono in dettaglio le indicazioni per la PMRT dopo chirurgia upfront o dopo la terapia sistemica neoadiuvante, e forniscono indicazioni sui volumi di trattamento, sulla dose da erogare e sulle tecniche di irradiazione.

METODI

 

Una task force multidisciplinare costituita da ASTRO (American Society for Radiation Oncology), ASCO (American Society of Clinical Oncology) e SSO (Society of Surgical Oncology), in collaborazione con la Società Europea di radioterapia oncologica (ESTRO), ha affrontato quattro questioni chiave relative alla radioterapia (RT) nei pazienti con carcinoma mammario sottoposti a mastectomia:

1- Indicazioni per la PMRT dopo chirurgia upfront

2- Indicazioni per la PMRT dopo terapia sistemica neoadiuvante seguita da chirurgia

3- Volumi di trattamento post-mastectomia appropriati e regimi di frazionamento della dose

4- Tecniche di irradiazione

Le raccomandazioni si basano su una revisione sistematica dei dati di letteratura e sono state elaborate utilizzando una metodologia predefinita basata sul consenso del panel di esperti coinvolto e sul grado di Qualità delle evidenze disponibili.

RACCOMANDAZIONI

 

1- Indicazioni per la PMRT dopo chirurgia upfront

 

Dopo mastectomia upfront, facendo riferimento ai dati di outcomes riportati nelle metanalisi dell’Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG) pubblicate nel 2014 e nel 2023 (EBCTCG, Lancet 2014; EBCTCG Lancet 2023), la PMRT viene raccomandata per la maggior parte delle pazienti con linfonodi positivi e per alcune pazienti selezionate anche in assenza di coinvolgimento linfonodale. Il beneficio assoluto risulta maggiore in relazione al carico linfonodale, per tale motivo gli autori considerano la possibilità di omissione del trattamento radiante in pazienti con carico linfonodale limitato (pN1a o pN1mi) sottoposte a dissezione ascellare ed in assenza di fattori di rischio clinico-patologici (es. T3-T4, G3, angioinvasione presente, recettori ormonale non espressi, Her2+, alto score genomico, stato pre-menopausale).

Sono in corso sudi randomizzati che ci daranno risposte più puntuali sulla identificazione del gruppo di pazienti in cui poter de-escalare il trattamento radiante in sicurezza, personalizzando la proposta terapeutica in base alle caratteristiche biologiche della malattia, come già avviene per le terapie sistemiche.

Mentre in tutte le pazienti con stadio pT4 la PMRT risulta indicata anche in assenza di fattori di rischio aggiuntivi, nello stadio pT3 pN0 l’indicazione ad omettere la PMRT o eseguire il solo trattamento della parete toracica viene lasciata a discrezione del radioncologo, soprattutto nelle pazienti a basso-rischio (G1/G2, assenza di angioinvasione, postmenopausa, recettori ormonali espressi/Her2-, basso score genomico).

In ultimo, nelle pazienti con malattia in stadio iniziale (pT1/T2) ed in assenza di coinvolgimento linfonodale, la PMRT non è raccomandata ma potrebbe essere presa in considerazione in pazienti con multipli fattori di rischio. Sebbene l’evidenza a supporto non sia elevata, anche le pazienti con margini positivi post-mastectomia potrebbero trarre beneficio dalla irradiazione della parete toracica, pertanto la PMRT dovrebbe essere presa in considerazione in questo setting qualora non risulti fattibile un ampliamento chirurgico.

2- Indicazioni per la PMRT dopo terapia sistemica neoadiuvante e mastectomia

Nelle pazienti sottoposte a terapia sistemica neoadiuvante, la PMRT è sempre raccomandata in caso di malattia localmente avanzata all’esordio (es cT4 o cN2-3), ed in presenza di malattia linfonodale residua al momento dell’intervento chirurgico (ypN+). Nella malattia con basso carico di malattia linfonodale iniziale (cN1) e risposta completa dopo terapia sistemica neoadiuvante (ypN0), l’omissione della PMRT potrebbe essere presa in considerazione. In particolare, gli autori citano a riguardo, come studio ongoing, il trial clinico randomizzato NSABP B-51/RTOG 1304, i cui risultati sono stati pubblicati nel 2025 sul NEJM (Mamounas EP, NEJM 2025). Tale studio supporta l’omissione del trattamento radiante nelle pazienti cT1-T3 cN1 sottoposte a terapia neoadiuvante, che abbiano presentato una risposta completa a livello linfonodale. Tuttavia, sono presenti alcuni limiti che gli stessi autori evidenziano: numero di eventi riscontrato minore rispetto a quello atteso (109 vs 172), periodo di osservazione limitato, la maggior parte delle pazienti incluse presentava uno stadio clinico cT2 e una risposta completa anche a livello mammario, terapie sistemiche impiegate che non rappresentano più lo standard di cura attuale.

Analogamente a quanto riportato per le pazienti in stadio iniziale dopo mastectomia upfront, anche nelle pazienti in stadio clinico cT1-T2 cN0, sottoposte a terapia neoadiuvante e successiva mastectomia, la PMRT non è raccomandata ma potrebbe essere presa in considerazione in presenza di multipli fattori di rischio (giovane età, angioinvasione ed elevato residuo tumorale a livello mammario).

In ultimo, il panel di esperti, pur in assenza di evidenze solide in tale contesto, raccomanda la PMRT nelle pazienti con margini positivi qualora non risulti fattibile un ampliamento chirurgico.

3- Volumi di trattamento post-mastectomia appropriati e regimi di frazionamento della dose

I volumi di trattamento nella PMRT comprendono la parete toracica ipsilaterale o la mammella ricostruita ed i linfonodi regionali (regioni linfonodali a rischio, linfonodi sopra/infraclaveari e linfonodi della catena mammaria interna). Sono esplicitate alcune situazioni cliniche in cui i volumi di trattamento possono subire variazioni. Nelle pazienti pT3 pN0 può essere irradiata solo la parete toracica. Nelle pazienti non sottoposte a dissezione chirurgica ma con biopsia del linfonodo sentinella positiva, dovrebbe essere presa in considerazione l’estensione del campo di irradiazione ai livelli ascellari non dissecati. Dati contrastanti riguardano il beneficio derivante dalla irradiazione della catena mammaria interna, sebbene la maggior parte delle evidenze sia a favore. Il panel raccomanda che sia compresa nel volume di irradiazione dopo valutazione dei seguenti fattori: sede del tumore (centrale/mediale), dimensione del tumore ed estensione del coinvolgimento linfonodale. Vi è, inoltre, consenso unanime sull’impiego dell’ipofrazionamento moderato come schedula di riferimento, adottabile anche in presenza di mammella ricostruita. Nonostante ci siano poche evidenze in merito, la somministrazione di un sovradosaggio (boost) a livello della cicatrice chirurgica può esser presa in considerazione nella malattia pT4 o in presenza di margini close/positivi. Analogamente, il panel raccomanda che sia previsto un sovradosaggio sulle adenopatie persistenti nel postoperatorio, e non ulteriormente radicalizzabili.

4- Tecniche di irradiazione

Si raccomanda la pianificazione del trattamento radiante mediante simulazione con acquisizione di tomografia computerizzata (TAC di centratura) ed impiegando tecniche di irradiazione 3D conformazionale (3D-CRT), limitando l’utilizzo della Radioterapia ad intensità modulata (IMRT/VMAT) ai casi in cui non si raggiunga una ottimale copertura dei volumi di trattamento o un adeguato risparmio degli organi a rischio circostanti con la 3D-CRT. L’impiego di tecniche ad intensità modulata deve necessariamente prevedere il controllo quotidiano delle immagini (daily IGRT) per garantire l’accuratezza dell’irradiazione.

Il panel raccomanda, inoltre, l’impiego di tecniche di controllo del respiro (DIBH – erogazione del trattamento in ispirazione profonda) nei casi in cui si ottenga, mediante tali tecniche, una riduzione della dose al cuore e ai polmoni rispetto al trattamento in respiro libero.

Solo nelle pazienti che presentano coinvolgimento cutaneo o margini superficiali positivi, viene raccomandato l’uso di un bolus (dispositivo per consentire la superficializzazione della dose).

Attualmente non vi sono chiare indicazioni in merito all’impiego della protonterapia nelle pazienti in cui vi è indicazione alla PMRT. I risultati degli studi in corso ci daranno risposte definitive su eventuali vantaggi correlati all’utilizzo di tale metodica.

Commenti al testo a cura di Fiorenza De Rose, Radioterapia Trento

La pubblicazione delle linee guida ASTRO, ASCO e SSO sulla PMRT ha sicuramente un valore aggiunto in un momento storico particolare, in cui i progressi delle terapie sistemiche e gli studi di de-escalation chirurgica hanno rivoluzionato il percorso terapeutico delle pazienti affette da tumore della mammella.

In questo scenario, in continua evoluzione, è necessario condividere raccomandazioni basate sulle evidenze disponibili per dare direttive univoche e ridurre l’eterogeneità in termini di indicazioni e volumi di trattamento sia nel setting di chirurgia upfront che nel setting di pazienti sottoposte a terapia sistemica neoadiuvante. Restano, comunque, delle aree grigie che riguardano l’eventuale omissione della PMRT in casi selezionati, in base ai fattori di rischio clinico-patologici. Tali aree diventano più complesse considerando l’approccio chirurgico conservativo nella gestione dell’ascella e la sempre minore esecuzione degli interventi di dissezione ascellare. Gli studi in corso consentiranno di dare risposte sempre più precise in merito al miglior trattamento da proporre. Nel frattempo, la discussione in ambito multidisciplinare rappresenta il momento cruciale per la definizione condivisa del percorso terapeutico ottimale delle pazienti candidate a PMRT.

Ulteriori informazioni sono disponibili all’indirizzo www.asco.org/breast-cancer-guidelines.

 

Bibliografia

 

EBCTCG Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group, McGale P, Taylor C, et al: Effect of radiotherapy after mastectomy and axillary surgery on 10-year recurrence and 20-year breast cancer mortality: meta-analysis of individual patient data for 8135 women in 22 randomised trials. Lancet 383:2127-2135, 2014

 

Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group EBCTCG: Radiotherapy to regional nodes in early breast cancer: An individual patient data meta-analysis of 14 324 women in 16 trials. Lancet 402:1991-2003,2023.

 

Mamounas EP, Bandos H, White JR, Julian TB, Khan AJ, Shaitelman SF, Torres MA, Vicini FA, Ganz PA, McCloskey SA, Lucas PC, Gupta N, Li XA, McCormick B, Smith B, Tendulkar RD, Kavadi VS, Matsumoto K, Seaward SA, Irvin WJ Jr, Lin JY, Mutter RW, Muanza TM, Stromberg J, Jagsi R, Weiss AC, Curran WJ Jr, Wolmark N. Omitting Regional Nodal Irradiation after Response to Neoadjuvant Chemotherapy. N Engl J Med. 2025 Jun 5;392(21):2113-2124. doi: 10.1056/NEJMoa2414859